颈椎病手术后的并发症

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　　1. 脊髓或神经根损伤：一般来说,发生率低于0.1%。常见原因为:①直接性损伤：手术中，如若使用器械不当直接撞击、压迫脊髓，或分离严重的硬膜粘连，均可造成不同程度的脊髓损伤。局麻手术时,当即可发现患者原瘫痪加重或四肢全瘫。有时，锤击震动也可造成脊髓休克，导致全瘫。②脊髓内高压：见于颈椎后路手术，多节段脊髓获得彻底减压，血液迅速再灌注，脊髓内压升高，导致脊髓损伤。③硬膜粘连：见于后路手术减压后，脊髓明显后移，若硬膜前方有粘连，则脊髓遭牵拉而受损伤。④体位不当、颈部过伸位:有些患者不能适应颈部过伸,若手术医师为了使得术野清楚而强迫患者过伸卧位,可导致已经受损的脊髓更加遭受前后方的挤压与牵拉,脊髓发生严重损害。应早期发现并采取急救措施，改换适应体位，避免这类不应发生的灾难。⑤植骨块陷入：植骨块嵌插不牢，术中或术后可发生陷入后移而压迫脊髓。此时，必须立即手术，取出该骨块，重新牢靠植骨。采用榫状植骨，可完全避免此并发症的发生。⑥手术入路选择不当：入路选择不当时，发生术中手术操作困难，损伤脊髓。如：选用前路手术治疗严重发育性颈椎管狭窄、严重连续型OPLL，此类病人的颈脊髓处于极其严重受压，且无退让空间，即使术中使用器械正确，仍然可能导致脊髓损伤。术中一旦发生脊髓损伤，应暂停手术，立即应用大剂量甲基强的松龙及脱水药物，按急性脊髓损伤处理。

　　2. 手术入路选择不当：如果前后路手术选择不当，则效果不佳，甚或造成无可挽回的不良后果。比如，发育性颈椎管狭窄症作了前路手术，或颈椎后缘巨大骨赘却作了后路手术，均疗效不佳。因此，颈椎前后路手术的选择正确与否，直接影响疗效，必须认真对待。应以解除脊髓压迫为目的，直接或间接的方法均可。坚持科学合理的分析而选择入路，不提倡以个人的手术习惯选择入路。

　　3. 喉返神经或喉上神经损伤：由于右侧喉返神经位置较高（以甲状腺下动脉为标志），且在下颈椎区行走于气管食管桥中，所以从颈右侧入路比左侧更易损伤喉返神经。Apfelbaum等(2000)、Morpeth等（2000）报告喉上神经、喉返神经损伤的发生率分别为0.33~3.00%和5.00%，本组发生率为0.22 %。术后出现一过性声音嘶哑、吞咽受限或饮水呛咳，不需特殊治疗,1~3个月可恢复正常。术中不必显露该神经，应注意将喉上神经连同甲状腺上动静脉一起向上或向下牵开，避免长时间强行牵拉气管食管，可以减少喉上神经或喉返神经损伤的发生。

　　4. 交感神经损伤：椎动脉下段有交感神经丛包绕，颈长肌上也分布有交感神经干。手术操作粗暴、不当牵拉、盲目钳夹或切断，将可能造成交感神经损伤，导致Horner综合征的发生。因此，术中谨慎、仔细操作是必要的。

　　5. 椎动脉损伤：术中操作盲目，过于偏向外侧，可能招致椎动脉损伤，它是一种灾难性损伤，出血凶险，难以控制，导致生命危险。此时应沉着镇静，小心谨慎，果断处理。首先采取压迫，随之清楚地解剖暴露该椎动脉，采用无损伤线予以修补。如果将椎动脉单侧结扎，则后果难以预料。

　　6. 喉头水肿、气管痉挛：由于术中牵拉气管，可于术后发生喉头水肿、气管痉挛，尤其见于术前准备不够者，推拉颈前组织不充分，为了获得满意术野，术中强力牵拉气管、喉头而受损。且多发生于迷走神经兴奋性增高的后夜期间，加之涌痰卡塞，瞬间堵塞气道，发生呼吸骤停而猝死。为了预防这一严重并发症，应充分作好术前准备，术后密切观察。应常规在患者床前备气管切开包，以备不时之需，一旦发生，立即作气管切开，挽救患者生命。

　　7. 术后颈部血肿：术后48小时内出现颈部肿胀、呼吸困难。于床边行紧急切口开放减压血肿清除，立即进手术室行手术探查、清创缝合。注意，有人报道在切口减压时患者出现呼吸骤停，必须紧急气管切开或气管插管。切口清创时，可见有小血管活动性出血或骨创面渗血（见于高血压患者）。

　　8. 颈髓反应性水肿：多见于颈椎后路术后。颈椎管狭窄越严重，减压后颈髓反应性水肿越明显，出现颈髓损害症状反跳性加重。可应用脱水剂治疗。

　　9. 脑脊液漏：当粘连严重、分离或切除后纵韧带时可能出现硬膜小破损，或后路术中损伤硬膜，或切开硬膜再缝合，均可导致脑脊液漏。有时也可能发生不明原因的脑脊液漏。一旦发生，可在项后置砂袋，或前路切口局部适度加压，压迫数日后脑脊液漏停止。必要时手术探查，修补硬膜。

　　10. 食管气管损伤：由于术中放置颈部拉钩不当，或拉钩锐尖，可压迫或刺伤食管气管，发生食管气管瘘。有时，螺钉脱落移位时也可刺伤食管导致食管瘘。主要表现为发热、颈痛、咽痛、吞咽困难、引流管内引出食物、颈部伤口周围局限性硬结，吞食美蓝从伤口渗出而确诊。一旦发生，应立即胃肠减压、鼻饲、冲洗修补伤口，必要时需行胃造瘘，全身抗感染，才能使得食管气管瘘口闭合。

　　11. 切口感染：病人体质差，或手术中无菌操作不严格，可发生术后切口感染。此时应切开引流，或置管持续冲洗，并应用有效抗生素。如处理及时得当，无内植物失败和骨髓炎发生。

　　12. 骨块脱出：由于植骨块嵌插不牢，外固定不可靠，手术后护理不当，均可发生植骨块松动或脱出。若明显脱出，则需尽快手术。采用榫状植骨或钢板内固定，可预防此并发症的发生。

　　13. 钢板内固定松动或断裂：手术中放置钢板不正，螺钉位置或方向不准，均不能达到内固定的标准要求。预防方法为：①清晰暴露术野；②准确定位：可借助于C型臂X光机确定钢板、螺钉的位置；③按照标准程序操作。

　　14. 骨不愈合伴假关节形成：陈雄生等(2003)报道，17例术后出现植骨不愈合伴假关节（因原有椎间关节已切除，植骨不愈合形成的异常活动区域不包含正常的关节结构，故称为假关节）形成，占随访病例的0.92%（7/1848）。临床表现为颈痛及原有的神经功能障碍不同程度的再现。考虑与植骨不愈合导致重建的椎间高度丢失及椎间异常的过度活动有关。未采用内植物者中13例出现假关（4.2%,13/313）。3例植骨块吸收，10例植骨界面硬化、假关节形成者，无植骨块吸收现象。采用内植物者中4例形成假关节（0.26%,4/1535）。3例为BAK术后植入物周围骨质硬化，另1例为椎体次全切除髂骨植骨带锁钢板内固定术后植骨块下端界面硬化假关节形成导致钢板断裂。所有患者经再次手术植骨愈合后症状均明显改善。

　　15. 手术相邻节段退变：手术后可导致相临椎节继发性退变，严重者需要2次手术。再次手术去除脊髓压迫后，病情恢复，效果良好。应用人工椎间盘假体置换术可能会减少相临椎节继发性退变，但其长期效果尚待观察。

　　16. 椎间高度丢失： 前路椎体间植骨术后，均有不同程度的椎间高度丢失，3个椎间隙手术者尤甚,颈椎生理前曲变直，甚或后凸需行2次手术。1例外院转来患者行C4-7颈前路植骨融合术29年后，因手术节段椎间高度丢失、颈椎严重后凸压迫脊髓而四肢无力、行走困难，行后路椎板全切除术后恢复满意。分析环锯法术后颈椎前柱高度丢失的原因，可能与去除了椎体终板有关，椎体与植骨块相互应力可导致植骨块对椎体松质骨的压缩与切割，造成高度丢失。贾连顺指出，术后已获坚固骨性融合者都有程度不同下陷，即高度丢失。尤其患者进入老年期之后由于骨疏松或移植骨部分吸收等因素所致。因此，应保证移植骨块的二面或三面皮质骨，可起到一定的支撑作用。由此说明，颈椎前路手术中保留椎体终板是十分必要的，若能加用钢板内固定，则可能避免在骨性融合时期前柱高度的丢失。近年来，已经注意到保留椎体终板、植入方盒、薄型Cage，保持正常的颈椎生理曲度，防止术后病变节段的椎间高度丢失。

　　17. 再关门：由于后路“椎板成形术（后开门）”手术中悬吊不当，手术后可发生再关门。防止方法是将悬吊线尽可能缝合到椎旁肌的外缘，或牢固缝合到小关节囊上，一定收紧缝线，避免缝线的扭曲或松空。可在开门侧植骨固定。“改良中野术式”可有效防止“再关门”。

　　18. 肢体静脉栓塞：无论什么手术，凡是卧床的老年患者均有可能发生肢体静脉栓塞，尤其是下肢静脉栓塞，甚至可能造成致命危险。其原因在于患者本身老年体弱、血管弹性差、长期卧床、术后锻炼不及时或不够、围手术期未能正确应用抗血凝药物等。对于此并发症，千万不能麻痹大意。因此，围手术期要密切观察肢体血流情况，手术前后作肢体血流图，了解肢体血管通血情况，正规应用低分子肝素钠，防止肢体静脉栓塞。本组中未发生此并发症。

　　19. 硬膜外血肿：见于颈椎后路手术，患者凝血机能不良、手术中止血不彻底或术后引流不畅所致。主要是伤口内渗血，形成血肿而压迫脊髓。预防方法：术前纠正患者凝血机能，术中彻底止血，术后保证引流管的通畅。一旦发生，应立即清除血肿，严密止血，更换更粗大的引流管。术后严密观察。对于凝血机能不良者，应积极采取内科治疗。

　　20. 术后颈部轴性疼痛：颈部轴性疼痛是指颈椎中轴及其周围软组织的疼痛，系由于与颈椎相关的韧带和肌肉紧张所致。有人报道，该并发症的发生率为11.69%，多发生于术中采用Caspar撑开器者，主要表现为颈后部正中或两侧棘突旁疼痛，严重者影响日常生活，采用消炎镇痛药对症治疗，多数在3~6个月后缓解。

　　21. 术后肩部疼痛：多发生于颈椎后路术后，可能与术中扩大椎管时对神经根骚扰或刺激有关。可采用保护神经药物、脱水剂、消炎镇痛药治疗，多数逐渐缓解。

　　22. 心、脑血管意外：老年病人，体弱多病，手术的危险性增加。尤其是原有高血压、糖尿病者，其危险性更高。可能发生冠心病、脑梗塞急性发作。一定要小心谨慎，充分作好术前准备，术中术后密切观察，合理用药，注重预防。一旦发生，及时救治。 综上所述，颈椎手术可发生多种并发症，与术前准备、手术操作、固定方法、病人本身状况等方面有关。因此，应周密术前准备，正确选择术式，认真手术操作，动作轻柔，不可草率、匆忙，尤应避免强力锤击震动。必须植骨牢固，标准实施内固定。总之，坚持颈椎外科手术原则、标准化的诊治，减少或杜绝并发症的发生。术后密切观察，一旦发生，及时诊治。